Vakcinacija i imunoglobulinska terapija kod pacijenata sa PID

Primarne imunodeficijencije (PID) su heterognena grupa retkih genetskih oboljenja koja utiču na razvoj i/ili funkciju urođenog i/ili stečenog imuniteta. Mnogi pacijenti sa PID imaju razvijenu povećanu osetljivost i na uobičajne i na neobične infekcije koje se nekada završavaju i fatalno. Stoga je kod oboljenja sa nedostatkom antitela veoma važno brzo i efikasno sprečevanje infekcije obezbeđivanjem pravilne vakcinacije, redovnim davanjem supstitutivne imunoglobulinske (Ig) terapije. Kod nekih stanja, primenjuju se i antibiotska i antigljivična profilaksa.

Vakcine su jedna od najuspešnijih mera zaštite zdravlja koja funkcioniše u sistemu zdravstvene zaštite. Ova rutina koja se praktikuje na svetskom nivou iskorenila je male boginje, skoro zaustavila dečiju paralizu, i spustila pojavu rubeole, velikog kašlja i drugih infektivnih bolesti na najniži nivo. Čak šta više, vakcine su najbolji način odbrane protiv infektivnih bolesti posebno u regionima sa endemskim oboljenjima.

Kod pacijenata sa PID vakcine mogu imati značajnu ulogu u prevenciji infekcija za koje postoji vakcina. Međutim, odluka da li da se takvi pacijenti vakcinišu ili ne zavisi od vrste i težine PID kao i od vrste vakcine (da li je živa/aktivna ili umrtvljena/deaktivirana). Kod nekih PID, vakcine mogu ostvariti adekvatnu zaštitu kao kod zdravih osoba, dok kod drugih PID imunološki odgovor može biti neadekvatan, a efekti vakcinacije slabi.

Ipak, činjenica da postoji potencijal za razvijanje imunog odgovora organizma na vakcinu, kroz delovanje T- ćelija ili kroz proizvodnju antitela, znači da vakcinaciju treba razmotriti kao korisno sredstvo u zaštiti pacijenata sa PID od ozbiljnih infektivnih bolesti.

Deaktivirane (umrtvljene) vakcine protiv difterije, tetanusa, velikog kašlja (DTP), gripa izazvanog konjugovanom bakterijom Hemofilus tipa b (Haemophilus influenza tip B) (HIB vakcina), protiv hepatitisa A i B, meningokoka, i konjugovanog pneumokoka, mogu se davati pacijentima sa PID.

Žive (atenuirane) vakcine, kao što su vakcina protiv rotavirusa, oralna polio vakcina (OPV), vakcina protiv nekih vrsta gripa, vakcina protiv žute groznice, su kontraindikovane kod težih oblika nedostataka antitela (npr. X-vezana agamaglobulinemija-XLA i Obična promenljiva imunodeficijencija-CVID), kod teških oblika nedostatka T-ćelija i teških kombinovanih imunodeficijencija - SCID.

Druge žive vakcine kao što su vakcine protiv malih boginja, zaušaka, rubeola i vakcina protiv varičele zoster, su bezbedne kod PID sa nedostatkom antitela, ali su kontraindikovane kod teških oblika nedostatka T-ćelija i teških kombinovanih imunodeficijencija (SCID). Takođe, vakcina protiv tuberkuloze (BCG) je kontraindikovana kod PID sa oštećenim ćelijskim posredovanim imunitetom, sa hroničnom granulomatoznom bolešču - CGD i nedostatkom IFN-γ-IL-12, zbog rizika od obolevanja koji nose bakterije sadržane u samoj vakcini.

Radi potpune bezbednosti, deci kod koje se sumnja na PID, odnosno deci sa porodičnom istorijom PID ili u čijoj se porodici u predhodnom periodu dogodila smrtnost dece uzrokovane infekcijom, preporučuje se odlaganje davanja živih vakcina - pogotovu vakcine BCG, OPV i vaccine protiv rotavirusa, sve dok se funkcija imunog sistema ne proceni od strane pedijatra imunologa, stručnjaka za primarne imunideficijencije. Kod pacijenata koji trenutno primaju supstitutivnu terapiju imunoglobulina, pre davanja bilo žive bilo umrvtljene vakcine, treba primeniti sledeće korake: prekinuti imunoglobulinsku terapiju bar na tri meseca (još bolje na šest meseci) i pratiti kako funkcioniše imuni sistem bez imunoglobulinkse terapije; nakon toga pedijatar imunolog-stručnjak za primarne imunodeficijencije će odlučiti o vakcinaciji; kod pacijenata koji primaju imunoglobulin duže vreme, vakcine se mogu davati paralelno sa terapijom.

Sa potpunom sigurnošću se preporučuje : da se kod pacijenata sa PID izbegne davanje žive Oralne polio vakcine (OPV) zbog toga što su zdravstveni radnici širom sveta, prateći u dužem intervalu svoje pacijente (mesecima pa čak i godinama posle vakcinacije) konstatovali izlučivanje virusa u organizmu. Ovim pacijentima se preporučuje da prime Deaktiviranu polio vakcinu (DPV).

Štaviše, braća/sestre i članovi domaćinstva kod kojih se sumnja ili je dijagnostikovana PID trebalo bi da prime sve vakcine u okviru nacionalnog programa vakcinacije, pogotovu IPV, MMR, vakcinu protiv varičele i gripa. Radi smanjenja rizika od prenošenja gripa u okviru domaćinstva preporučuje se godišnja vakcinacija članova porodice na grip.

Supstitutivna terapija imunoglobulina (Ig) obezbeđuje pasivnu zaštitu od infekcija pomoću antitela koja se dobijaju od zdravih donatora. Uspešnost Ig profilakse kod pacijenata sa nedostatakom antitela, bilo da se daje intravenskim ili subkutanim putem, je evidentna jer se broj infekcija, pogotovu ozbiljnih i dugotrajnih smanjeuje. Prema svetksim smernicama mesečna doza Ig se kreće od 300-600 mg/kg telesne težine I treba da se daje intravenski na svake tri do četiri nedelje ili subkutano jednom do dva puta nedeljno. Bez sumnje, regularna primena supstitutivne Ig terapije (u pravilnom ritmu i propisanim dozama) pruža bolji kvalitet života, umanjuje učestalost infekcija i poboljšava prognozu pacijenata sa nedostatkom antitela.

Na žalost, nemaju svi pacijenti sa nedostatkom antitela privilegiju da redovno primaju Ig terapiju, najčešće zbog visokih cena proizvoda. Imajući u vidu da su imunoglobulini na listama svetkse zdravstvene organizacije (WHO) razvrstani kao prioritetni lek i za odrasle i za decu sa PID, apelujemo na predstavnike zdravstvenih i državnih institucija da pruže podršku pacijentima sa PID i da ovu terapiju uvrste u prioritetne oblike zdravstvene zaštite u svojim zemljama, kako za svu decu, tako i za sve odrasle osobe sa PID.

Uvodnik Svetska nedelja PI